Warnzeichen früh erkennen

Kopfschmerzen sind ein häufiger Grund für das Aufsuchen ärztlicher Hilfe. In diesem Artikel soll eine praxisorientierte Übersicht über die Erkennung potenziell gefährlicher Kopfschmerzursachen, über häufige Kopfschmerzformenund über ihre Behandlung gegeben werden.

Am Beginn einer strukturierten Kopfschmerzdiagnose steht der rasche Ausschluss potenziell gefährlicher Kopfschmerzursachen. Hierzu haben sich verschiedene Red Flags bewährt (Kasten 1), die in den SNOOP-Kriterien zusammengefasst wurden [1]. Die Evaluation dieser Symptomliste in einer Notaufnahme zeigte eine hohe Sensitivität und erleichtert somit die Erkennung potenziell gefährlicher Kopfschmerzursachen [2].

Häufige Kopfschmerzformen sicher erkennen

Drei Kopfschmerzsyndrome sind in der hausärztlichen Praxis besonders relevant und machen einen Großteil der gesehenen Kopfschmerzen aus. Das sind der Kopfschmerz vom Spannungstyp, die Migräne [3] und der Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch. Die detaillierten diagnostischen Kriterien finden sich in der internationalen Kopfschmerzklassifikation (ICHD-3, [4]).

Der Kopfschmerz vom Spannungstyp ist der häufigste primäre Kopfschmerz in Deutschland [3]. Es handelt sich um einen beidseitigen, leichten bis mittelstarken Kopfdruck, der nicht durch körperliche Aktivität zunimmt. Er wird nicht von Übelkeit oder Erbrechen, Phono- oder Photophobie begleitet. Die Kopfschmerzen können bis zu eine Woche anhalten.

Die Migräne als zweithäufigster Kopfschmerz [3] ist seitenbetonter und intensiver als der Spannungskopfschmerz. Der Schmerz wird typischerweise durch körperliche Aktivität verstärkt und ist oft von einer starken Überempfindlichkeit für äußere Reize (Phono-, Photo-, Osmophobie) begleitet, was zu einem ausgeprägten Rückzugsverhalten führt. Häufig ist Übelkeit vorhanden, manchmal Erbrechen. Die betroffene Seite kann zwischen den Episoden wechseln. Die Kopfschmerzen halten zwischen vier Stunden und drei Tagen an.

Tipp: Eine praxisnahe Unterscheidung zwischen Spannungskopfschmerz und Migräne ist anhand des Verhaltens mit dem Kopfschmerz möglich. Betroffene mit Spannungskopfschmerz können den Arbeitstag bzw. Alltag meist trotz der Kopfschmerzen fortsetzen. Aufgrund des Migränekopfschmerzes werden dagegen Tätigkeit und Tagesablauf unterbrochen und oft ist trotz hoher Willensanstrengung ein Weiterarbeiten nicht möglich.

Nicht selten wird bei hoher Kopfschmerzfrequenz aus einem hochfrequenten Kopfschmerz ein Dauerkopfschmerz mit zunehmender Einnahme von Schmerzmedikamenten. An den Medikamentenübergebrauchskopfschmerz sollte daher bei jeder Zunahme der Kopfschmerzhäufigkeit gedacht werden.

Wann sollte eine Bildgebung erfolgen?

Bei Kopfschmerzen, die alle Kriterien für Spannungskopfschmerz oder Migräne erfüllen und bei denen keine Red Flags (Kasten 1) vorhanden sind, kann auf eine Bildgebung verzichtet werden [5]. Auffällige Befunde sind hier nicht häufiger, als statistisch zufällig zu erwarten wäre.

Oft sorgt das Auffinden unspezifischer White Matter Lesions (WML) im Zusammenhang mit einer MRT-Bildgebung, vor allem bei Migräne [6], für eine hohe subjektive Belastung der Patient:innen. Der Erkenntnisgewinn und therapeutische Nutzen dieser Zufallsbefunde sind gering.

Allgemeine Behandlungsziele

Für Ärzt:innen und Betroffene ist ein Überblick über die Kopfschmerzsituation wichtig. Das Führen eines Kopfschmerzkalenders oder die Nutzung einer entsprechenden Handy-App ist hier sehr hilfreich. Über die Anzahl der Kopfschmerztage hinaus lassen sich so regelmäßige Muster über den Wochenverlauf und auch Auslösefaktoren identifizieren.

Die Kenntnis und das Lernen der Beeinflussung von potenziellen Auslösefaktoren kann Betroffenen einen Sinn für die Selbstwirksamkeit von Maßnahmen zurückgeben. Auch die Wirksamkeit der Behandlung kann anhand der Erfassung gut nachvollzogen werden.

Länger als einige Monate oder über die Dauer einer Therapieveränderung müssen die Kopfschmerzen nicht aufgezeichnet werden. Die Aufzeichnung sollte vor allem keine zusätzliche Belastung auslösen, was manchmal durchaus vorkommt.

Die Patient:innen sollten ermuntert werden, die Kopfschmerzen frühzeitig und in ausreichend hoher medikamentöser Dosis zu behandeln. Oft besteht der Wunsch nach Einnahme von möglichst wenig Tabletten, um den Körper weniger zu belasten. Dabei wird in der Regel die hohe Belastung durch den Kopfschmerz nicht ausreichend berücksichtigt. Eine frühzeitige adäquate Einnahme eines wirksamen Analgetikums verringert die Wahrscheinlichkeit eines langdauernden Kopfschmerzes und damit auch notwendige Folgeeinnahmen von Analgetika.

Ebenfalls sollte bei Unwirksamkeit eines Wirkstoffs frühzeitig auf einen anderen Wirkstoff gewechselt werden. Die hohe Unsicherheit, ob das Medikament wirkt, stellt eine weitere Belastung für die Betroffenen dar und kann in sich bereits wieder Kopfschmerzepisoden begünstigen.

Tipp: Oft werden wegen des hohen Leidensdrucks bekanntermaßen unwirksame Präparate eingenommen, "um etwas zu tun". Ein unzuverlässig wirksames Kopfschmerzmedikament sollte rasch gewechselt werden.

Behandlung des Spannungskopfschmerzes

Nach der sicheren Zuordnung zu einer Kopfschmerzart stellt sich die Frage nach einer effektiven Behandlung. Hierbei spielen die Kopfschmerzart und vor allem die Anzahl der Kopfschmerztage pro Monat eine wichtige Rolle.

Bei episodischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp oder episodischer Migräne steht die Attackentherapie zunächst im Vordergrund. Für den episodischen Spannungskopfschmerz sind die üblichen Schmerzmittel wie Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Metamizol und Kombinationspräparate mit guter Evidenz versehen [7]. Pfefferminzöl auf Schläfen oder Nacken kann versucht werden [7].

Beim chronischen Spannungskopfschmerz mit 15 oder mehr Kopfschmerztagen im Monat über mindestens drei Monate ist Amitriptylin Mittel der Wahl mit der höchsten Evidenz. Alternativen sind Doxepin, Mirtazapin, Venlafaxin, Topiramat und Tizanidin.

Zur Prophylaxe und hier besonders beim chronifizierten Spannungskopfschmerz sind Entspannungsverfahren, Biofeedback, Stressbewältigungstraining, Akupunktur und Physiotherapie wirksam [7].

Behandlung der Migräneattacke

Der frühzeitigen wirksamen Behandlung einer Migräneattacke kommt eine wichtige Bedeutung für die Kontrolle der Kopfschmerzen zu. Viele Patient:innen empfinden eine hohe Belastung bei dem Gedanken an die nächste Kopfschmerzattacke, da sie nicht wissen, was sie dagegen machen können. Das Wissen um ein wirksames Attackenmedikament lindert diese Sorge.

Als Attackenmedikamente kommen sowohl ASS, Paracetamol, Ibuprofen oder Kombinationspräparate mit Koffein als auch Triptane infrage [8].

Tipp: Bei starker Übelkeit oder frühem Erbrechen in der Migräneattacke stehen einige Triptane auch als Nasenspray, Schmerztabletten oder Subkutanspritzen zur Selbstanwendung durch die Patient:innen zur Verfügung.

Bei Vorhandensein einer Migräneaura (also neurologischen Ausfallsymptomen vor dem eigentlichen Kopfschmerz) ist der richtige Einnahmezeitpunkt der Attackenmedikation nach dem Abklingen der neurologischen Symptome.

Einen hohen Stellenwert in der Reduktion der Migränefrequenz haben nichtmedikamentöse Maßnahmen, vor allem moderater Ausdauersport. In regelmäßiger Anwendung kann die Migränefrequenz deutlich reduziert werden. Zu beachten ist, dass sich der Kopfschmerz während einer Episode durch Aktivität verschlechtert, daher sollen die Patient:innen sportliche Aktivitäten im Intervall ausführen.

Tipp: Die frühzeitige Einnahme eines wirksamen Attackenmedikaments kann die empfundene Belastung durch Sorge vor der nächsten Attacke stark reduzieren und die Selbstwirksamkeit steigern.

Eine medikamentöse Migräneprophylaxe kann insbesondere erwogen werden, wenn die Attackenfrequenz über vier Migräneattacken pro Monat beträgt, sehr lange Migräneattacken vorliegen, die Akuttherapie nur insuffizient wirkt und ein Risiko für die Entwicklung eines Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch besteht.

Wichtige Substanzen sind v.a. Betablocker, Amitriptylin, Flunarizin, Magnesium und Topiramat. Bei der chronischen Migräne ist auch Onabotulinumtoxin A zugelassen. Moderne Medikamente blockieren entweder das Neuropeptid CGRP oder seinen Rezeptor.

Tipp: Wichtig sind auch nichtmedikamentöse Verfahren wie Entspannungsverfahren und regelmäßiger Ausdauersport.

Medikamentenübergebrauchskopfschmerz

Bei Erreichen oder Überschreiten der Kopfschmerzfrequenz von zehn Tagen im Monat oder bei starker Beeinträchtigung des Alltags durch die Kopfschmerzen sollte über eine Attackentherapie hinaus auch frühzeitig an eine Kopfschmerzprophylaxe gedacht werden. Diese reduziert nicht nur die Beeinträchtigung der Betroffenen, sondern schützt auch vor einem Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MÜK) [9]. Ein MÜK sollte immer vermutet werden, wenn bekannte Kopfschmerzen trotz ursprünglich wirksamer Medikation in der Häufigkeit zunehmen. Auch eine nachlassende Wirksamkeit sollte misstrauisch machen.

Wirksame Behandlungen sind eine Medikamentenpause und eine medikamentöse und nichtmedikamentöse Kopfschmerzprophylaxe der zugrundeliegenden Kopfschmerzerkrankung. Kopfschmerzen oder Entzugssymptome im Rahmen einer Medikamentenpause können mit trizyklischen Antidepressiva, Steroiden oder Neuroleptika behandelt werden, wobei es sich um eine Expertenempfehlung handelt [9].

Tipp: Die frühzeitige Prophylaxe bei hoher Kopfschmerzfrequenz kann die Einnahme von Analgetika reduzieren und vor einem MÜK schützen.

Erschienen in: doctors|today, 2023; 3 (7) Seite 34-37